El Psicoanálisis Lacaniano en España

El Blog de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis

2 de Diciembre de 2007

La visión de la salud mental desde el ámbito local.* José Ramón Ubieto. Projecte Interxarxes (Barcelona)

02:00:19 , por jalvarez Spanish (ES)

La Salud Mental, entendida como dispositivo público, es uno de los instrumentos que los estados del bienestar usan para regular la Salud Pública. Si antaño distinguía las conductas normales de las patológicas, hoy más bien promueve los estilos de vida aceptados como saludables. Por eso decimos que la Salud Mental(S.M.) es un discurso que varía según las épocas. Hecho de una amalgama de sedimentos de la medicina, la educación, la antropología cultural, la sociología, la psicología..., trata de la articulación entre el individuo, como particular, y los criterios universales de salud, bienestar,...

Desde sus orígenes, la incidencia del psicoanálisis ha sido evidente y ha aportado consideraciones sobre la manera específica en que se planteaba este ajuste. Sabemos como en la época de la llamada "Higiene Mental", la doctrina de Freud mostraba la relación entre el malestar del sujeto y las represiones a las que lo sometía la Cultura. La primera teoría de la angustia de Freud pretendía explicar dicha relación. El argumento era el siguiente: la Represión produce una renuncia pulsional y la angustia surge, entoces, como efecto. La Higiene Mental, influida por el psicoanálisis, ejercía una acción “higiénica” conciliando los dictados de la Ley con las renuncias del individuo por la vía de un paternalismo comprensivo y no “estricto”. Funcionaba como un cierto bálsamo para moderar los embates de la conciencia moral sobre la naturaleza psíquica.

Durante buena parte del S.XX, el psicoanálisis colabora en la prevención de la salud mental y se orienta en la respuesta al deseo de felicidad del ciudadano libre, angustiado por las vertiginosas transformaciones sociales y familiares: deconstrucción del orden moral sexual, la declinación de las figuras del padre y pluralización de las versiones femeninas.

Esta primera etapa, a la que podriamos poner como punto final indicativo los inicios de los años '90, corresponde a un modelo organizativo de tipo comunitarista militante, heredero de los movimientos sociales reivindicativos de la transicion, en el cual la funcion profesional aparece bajo cierta indiscriminación: "Entre todos lo haremos todo", sería el lema operativo. La S.M. aparece claramente enraizada en lo local y bajo un paradigma sociocomunitario, no hay S.M. sin lazos sociales colectivos. Los servicios, que se crean, responden a esa lógica.

Con el declinar de esta S.M.1 entramos en una nueva etapa, donde el eje del debate se desplaza a las discusiones economicistas. La década neoliberal de los '90 viene acompañada de un nuevo discurso sobre la S.M. y de un nuevo modelo organizativo. Cierto crecimiento economico inicial permite desplegar nuevos dispositivos y nuevos programas que alimentan la idea de un individualismo triunfante que, a efectos operativos, se traduce en un "cada uno se basta en su casa" y en una fragmentacion de los servicios y de la atencion. La diferenciación de roles profesionales se acentúa y el sujeto se convierte en causa sui, él es agente y gestor de su problemática. Ahora el “asunto”, para los especialistas, radica en la competencia por la pluralización de los “tratamientos” y por la legitimación institucional que de ellos haga el estado gestor. Los indicadores atienden basicamente a la eficiencia y la eficacia. Estos significantes “económicos” sustituyen los caducos significantes “ideológicos” centrados entre el “bien” y el “estar” para todos.

Este discurso no es ajeno a los descubrimientos de la ciencia, en especial de las neurociencias y de la psicofarmacologia. Hay, sin duda, un empuje a la atomización de los lazos sociales y a establecer como único vínculo el de cada uno a su satisfacción por la vía de los objetos varios a los que la técnica y el capitalismo le dan acceso. Cada uno, uno por uno, queda, de esta manera, reducido a un cuerpo carenciado: interpreta que sufre por la extracción de ese plus de goce que le correspondería. En su lugar debe acomodarse a la felicidad low cost y además está impelido a hacerse cargo de sus propios vínculos sociales, a un permanente Do It yourself.

Se trata de un nuevo sujeto postmoderno, afectado por el saber de la tecnociencia como GPS contemporáneo que muestra su desamparo discursivo de dos maneras sintomáticas:

Sea por el lado del cuerpo, donde se observa una creciente inflacion narcisista que conlleva su reverso de autodestruccion (músculo/anorexia),
sea por el lado de la enfermedad de la mentalidad, de ese no-pensar que lo empuja a la errancia y al acto

Su expectativa, como sujeto demandante, de cuidados de salud es encontrar alivio al fenomeno creciente de la angustia. La S.M.2 tiene, en esta nueva etapa, el encargo de gestionar las patologías de la postmodernidad: violencia, adicción, depresión y dispersión de la identidad. Por eso encontramos una variedad de los modos de demanda, hay los que piden por su “sufrimiento” un tratamiento y los hay que van a la S.M. a por la dosis.

Finalmente encontramos un tercer momento en esta periodizacion, cuyo inicio podemos hacerlo coincidir con el cambio de siglo y que es ya una respuesta a la crisis del modelo anterior que, lógicamente, no ha desaparecido puesto que perviven ambos. Ahora se trata de un discurso menos optimista sobre el presunto Wellness, que pone el énfasis en la accion social y la ciudadania. El estado ya no aspira a hacerse cargo de esa felicidad prometida pero tampoco confia en que cada uno, por su cuenta, la alcance y además debe velar porque esas vías individuales no supongan un problema de orden público. Sobre todo, atendiendo al hecho de que las patologias crecientes, ligadas al acto y a las adicciones atentan al lazo social y a la misma convivencia.

El libro de Hillary Clinton, It takes a village (1996) ya marcó el inicio de un nuevo modelo que trataba de recuperar el efecto terapéutico de lo colectivo y de los lazos comunitarios. Como en una dialéctica, se trataba, 20 años más tarde, de una nueva sintesis en la que conjugar, de otra manera, lo individual y lo colectivo. Para ello el concepto estrella de Red se ofrecía como paradigma de este nuevo modelo.

Hoy preguntar si un servicio trabaja en red es poco interesante ya que todos los servicios están en la red; basta ojear cualquier documento programático para darse cuenta que en su diseño (competencias, funciones, flujos de coordinación e información) está ya previsto como un nodo de la red general (sea la de salud mental, la de atención a la infancia o la de protección de violencia de genero).

Estar en red, pues, no es una opción, sino un requisito de constitución del propio servicio ya que hoy el tratamiento (entendido como el conjunto de acciones que tratan una situación definida como problemática) es la red misma. No hay tratamiento fuera de la red ni es posible pensar nuestra intervención profesional al margen de las otras intervenciones, las conozcamos o no. Todo lo que hacemos es relativo a nuestro lugar en la red ya que el tiempo de los saberes y disciplinas absolutas pasó. Hoy el malestar se trata por medio de la distribución social e institucional: a cada uno su cuota y a la red el global.

Una distribución que hace que cada uno se ocupe de una parte del problema, borrando así los limites claros en cuanto a las funciones y competencias de otros momentos. En ese sentido decimos que todos trabajamos en red porque todos nos ocupamos de una parte de ese malestar, aunque desconozcamos, a veces, de que parte se ocupa el otro o no veamos las líneas de fuerza y las conexiones entre una y otra intervención.

Por eso la verdadera pregunta para nosotros, la que puede causar nuestro deseo de trabajar juntos y encontrar respuestas a estos malestares contemporáneos es que uso, puesto que hay varios usos posibles, queremos hacer de esa red, en la que ya estamos.

El modelo común (instalado por defecto) es concebir la red en términos de la reingeniería, un circuito donde se trata de poner a circular al sujeto bajo la perspectiva de la máxima rentabilidad y por tanto de la optimización máxima de los recursos. Eso implica que el vínculo priorizado entre los servicios y profesionales es la derivación de un lugar de la red a otro, partiendo de un conjunto de protocolos previamente definidos y establecidos. Sabemos de las consecuencias de este modelo: la más grave es la deriva en la que quedan muchos de estos sujetos y los conflictos que se generan entre los servicios de la red.

Este modelo que algunos managers tratan de presentar como el modelo eficaz y eficiente, en realidad es un modelo poroso, con grietas que se trata de tapar para evitar las fugas. Una de las estrategias de reflote del modelo es la creciente tendencia a continuar la estratificación de los servicios, fragmentándolos aún más, en la dirección de una mayor especialización, por la vía monosintomática. Así encontramos programas de educación social en la calle que se ocupan de aquellos sujetos que ya no son incluídos en la red de servicios sociales de atención primaria(SSAP), programas específicos de atención a homeless que cubren las deficiencias de los SSAP y de la propia red de salud mental, programas específicos centrados en un trastorno (TDAH, anorexia, psicosis incipientes,..).

Por otra parte, esto se conjuga con la proliferación de nuevos perfiles profesionales (insertadores sociales, mediadores interculturales, acompañantes terapéuticos, especialistas en interculturalidad y cohesión, gestores sociales,...) que no son incluídos en la red “con pleno derecho” sino en sus márgenes y con la función de suplir las carencias de los “titulares”.

El otro modelo posible, en la línea de lo promovido en la La Conferencia Ministerial de la OMS para salud mental (Helsinki, 12-15 Enero 2005), es organizar la red a partir del lugar central que toma el caso y los interrogantes que suscita en los diversos profesionales. Eso implica que la red pueda alojar la particularidad de cada situación definida en una perspectiva de análisis global (social, familiar, personal). Esta elección privilegia otro tipo de vínculo entre los profesionales más centrado en sostener una conversación permanente acerca del caso y sus interrogantes. Una conversación no basada en las rivalidades narcisistas acerca del estatus, permite al sujeto distribuir sus dichos, demandas y propuestas entre varios(1).

El trabajo en red deviene así el resultado de un pacto entre profesionales que consienten en un referente tercero, la situación (sujeto, familia) a abordar, que organiza y vectoriza su trabajo alrededor de ese vacío de saber, de un interrogante que los pone a todos a trabajar, causándoles el deseo de colaborar a una invención realista en el tratamiento del malestar. A crear, entre todos, una nueva pragmática de la acción que insista más en lo que el sujeto es capaz de inventar, en sus "soluciones", que no en aquello que cojea, que no va. Aquí la idea de salud mental aparece vinculada a los recursos que el sujeto puede poner en acto y a la función de apoyo que para él puede representar la red(2).

Los actores necesarios en el trabajo en red
En el modelo de centralidad del caso, por el que nosotros(3) apostamos, hacen falta tres requisitos para que el modelo sea sostenible.

En primer lugar, hace falta un pacto previo entre los actores implicados sobre la necesidad de elegir ese modelo.

En segundo lugar, hace falta que esa apuesta inicial se traduzca en el compromiso, uno por uno, de todos los agentes del proyecto, lo cual ya supone una posición ética ante las dificultades, que opta por abordarlas en lugar de negarlas u obviarlas.

Estos dos requisitos si bien son necesarios no son suficientes ya que por sí mismos no evitarían el voluntarismo que suele devenir estéril. Hace falta un paso más en la dirección de disponer de un plan mínimo (modificable cuando proceda) ya que la colusión espontánea de los profesionales no garantiza la sostenibilidad del trabajo en red o lo hace sólo en el modelo de la derivación protocolizada que, como decíamos, es la mejor manera de dejar a los sujetos “a la deriva”, navegando en la intrincada red de servicios y profesionales. Este plan es la garantía de la aplicación del modelo ya que es partir de él que se definen las reglas de juego. Proporciona, por tanto, referencias claras y compartidas y funciona como un elemento de regulación y mediación entre los servicios. Traduce, en un modelo organizativo, ese pacto entre profesionales, al que aludíamos antes, y es la clave de la sostenibilidad.

La experiencia de Interxarxes
Si tuviéramos que resumir las enseñanzas que podemos extraer de esta experiencia de trabajo en red que se continúa desde hace siete años, diríamos que se trata de una apuesta por un método que permita ante todo encontrar una orientación en la situación a intervenir. Que permita establecer una dirección del caso a partir de la convergencia de los diferentes vectores que intervienen. En un momento como el actual, donde los referentes de intervención clásicos (socialización, normativización, aprendizajes unificados) hacen quiebra y donde lo que vendría a su lugar se define en términos de contabilidad-productividad (sea de resultados o de medios/protocolos), parece imprescindible apostar por estrategias de este estilo para acompañar a esos sujetos y familias en su recorrido vital.

De lo contrario nos queda la otra orientación -la más extendida actualmente-, la que define el trabajo en red como un sistema pensado fundamentalmente para optimizar los recursos, reduciendo los costes en un esquema gerencialista (management) sin tener en cuenta demasiado al sujeto en cuestión.

Por supuesto que este trabajo no es sin dificultades, algunas derivadas del manejo de la información y sus implicaciones (legales, éticas y técnicas). Otras, ya señaladas, relacionadas con la gestión del tiempo y la diversidad de profesionales. Por último, las más importantes hacen referencia a las “resistencias” internas que creamos nosotros mismos, como profesionales.

La red sólo es posible si hay reconocimiento de la interdependencia entre profesionales y servicios, y ello implica también consentir a ese saber nuevo, abandonando una cierta satisfacción en la posición de impotencia (queja) que nos acomoda en el impasse, para resguardarnos de verificar la falta. Cuando uno no quiere arriesgar esa posición cómoda, que no deja de ser una pasión por la ignorancia, mantiene la ilusión de que habría una solución de completud al problema (aunque él no la tenga) y si no se alcanza es por culpa del otro (profesional, servicio, sistema, usuario).

Por eso decimos que trabajar en red es hacer una apuesta ética(4) que incluye el lazo al otro en el abordaje y tratamiento de los malestares en juego, puesto que sabemos que no hay práctica (clínica, educativa, social) sin ética.

Notas:
1-. Di Ciaccia, A. et alt. (1998). “La practique a plusieurs” en Preliminaire 9 & 10. Bruselas: Antenne 110
2-. Vilà, F.; Díaz, E. (2007). "Variaciones de la práctica a varios con adolescentes excluidos del orden educativo". Ponencia PIPOL 3. París, julio 2007. [en http://www.observatoriopsi.com/0719.htm ]
3-. Modelo que orienta el proyecto Interxarxes, implementado, desde el año 2000, en el distrito de Horta-Guinardó de la ciudad de Barcelona: www.interxarxes.net
4-. UBIETO, J.R.“De la Re-ingeniería a la Conversación: la posición de los profesionales” en RTS num. 175, Septiembre de 2004. Barcelona: CDTSAASSC

*Ponencia del autor en la III Jornada "La Xarxa a debat: La salut mental, una utopia necessària". Barcelona, 26 d'octubre de 2007. Fundació Congrés Català de Salut Mental y AEN-Catalunya.

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1 comentario

maria ines mogaburuMe resultò màs que interesante. Hay un escritor uruguayo, lamentablemente fallecido joven hace pocos años, Mario Levrero, que describe estos fenòmenos posmodernos, (por ejemplo la segregaciòn, la marginaciòn),en novelas como "La ciudad". Tambièn desde lo literario, Doris Lessing explorò algunos de estos temas en "Memorias de una sobreviviente"
29.02.08 @ 22:46

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